Medicamentos en ancianos: guía práctica y criterios Beers (2025)

sep, 6 2025

La mayoría de las personas mayores toman varios fármacos cada día. Ahí está el riesgo: pequeñas decisiones (una dosis de más, un antiinflamatorio mal elegido, un “para dormir” ocasional) pueden terminar en caídas, confusión o una visita a urgencias. Aquí encuentras reglas simples y accionables para manejar tratamientos con seguridad: qué vigilar, qué evitar según la evidencia, cómo ajustar dosis y cómo hablar con el médico para reducir fármacos que ya no ayudan. No sustituye una consulta, pero te da criterio para llegar mejor preparado.

• TL;DR: empieza bajo, ve despacio, revisa todo el botiquín cada 6-12 meses, evita sedantes con riesgo de caída, ajusta a función renal y busca deprescribir lo que no aporta.
• Usa una lista única con indicación y objetivo de cada fármaco; los suplementos también cuentan.
• Apóyate en los Criterios Beers 2023 (American Geriatrics Society) y STOPP/START para detectar riesgos comunes.
• Define “sick day rules”: en vómitos, fiebre o deshidratación, suspende temporalmente metformina, SGLT2, IECA/ARA-II, diuréticos y AINEs.
• Si hay nueva caída, confusión o mareo, piensa primero en efectos de medicamentos antes de añadir otro.

Qué cambia con la edad: por qué el mismo fármaco pega más fuerte

Con la edad, el cuerpo procesa los fármacos distinto. Por eso una dosis “normal” puede resultar excesiva. En promedio, el filtrado glomerular (función renal) baja con los años, y la masa muscular desciende, lo que enmascara cretininas “normales” con función renal en realidad reducida. También baja el flujo hepático y cambian las enzimas metabolizadoras, mientras que el porcentaje de grasa corporal sube y el agua total baja. Traducido: más vida media para fármacos lipofílicos (como benzodiacepinas) y concentraciones más altas de hidrosolubles (como digoxina si no se ajusta).

Farmacodinamia: el cerebro mayor es más sensible a sedantes, anticolinérgicos y opioides. Con la misma dosis puede haber somnolencia, delirium o hipotensión más marcada. Heurística básica de geriatría: “start low, go slow… but go” (empieza bajo, sube lento, pero sube si hace falta para lograr el objetivo clínico) y “una indicación por fármaco”.

Ejemplos concretos:

• Benzodiacepinas para dormir: más riesgo de caídas y confusión con la edad; la vida media se alarga.
• Anticolinérgicos (p. ej., difenhidramina, oxibutinina): empeoran memoria, estreñimiento y retención urinaria.
• Antiinflamatorios (AINEs): aumentan sangrado gastrointestinal y empeoran la función renal; el riesgo crece con 75+ y con corticoides o anticoagulantes.
• Hipoglucemiantes como glibenclamida: mayor riesgo de bajadas de azúcar prolongadas.

Fuentes clave: Criterios Beers 2023 (American Geriatrics Society), guías de la ADA 2024 para diabetes en mayores, y recomendaciones KDIGO 2024 para ajustar a función renal.

Cómo armar y revisar un plan de medicación seguro

Tu objetivo es que cada pastilla tenga una razón clara, una dosis correcta y una fecha de revisión. Esto es lo que funciona en la práctica:

1. Haz una lista única y actualizada: incluye fármacos con receta, sin receta, plantas, suplementos y gotas/cremas. Anota indicación y objetivo (p. ej., “metformina 500 mg c/12h - objetivo: HbA1c 7-8% sin hipoglucemias”).
2. Reúne todo en una “bolsa marrón”: lleva los envases a la revisión con el médico o farmacéutico 1-2 veces al año, y tras cada ingreso hospitalario o nueva caída.
3. Ordena por horarios y simplifica: prioriza formulaciones 1 vez al día, usa pastilleros semanales y recordatorios. Evita regímenes con 3-4 tomas si hay alternativa clínica viable.
4. Aplica “sick day rules”: si hay vómitos, fiebre, diarrea o mala ingesta, suspende temporalmente metformina, inhibidores SGLT2, IECA/ARA-II, diuréticos y AINEs para proteger riñón y evitar acidosis. Reinicia cuando haya hidratación y comida normal, o según indique el profesional.
5. Monitoriza con datos: revisa creatinina/eGFR y potasio al iniciar o subir IECA/ARA-II/espironolactona; hemograma si anticoagulantes; glucemias con cambios de antidiabéticos; presión arterial sentado/de pie si hay mareos.
6. Regla de los 3 disparadores de revisión inmediata: caída o nuevo mareo; inicio de confusión/delirium; pérdida de peso sin explicación. Primero sospecha un efecto adverso.

Sobre adherencia: nombres e indicación en la caja ayudan mucho. Usa frases tipo “la azul es para el corazón por la mañana”. Y pega un plan simple en la nevera. Si hay deterioro cognitivo, pasa a blíster cerrado por el farmacéutico y supervisión de un cuidador.

Medicamentos a evitar o vigilar: mapa rápido (Beers, STOPP/START)

Los Criterios Beers (AGS, 2023) y STOPP/START no son una ley, pero sí un gran detector de riesgos. Esto es lo que más frecuentemente complica a mayores de 65 años, con qué hacer y alternativas:

Matices importantes en anticoagulación: en fibrilación auricular, los DOAC (apixabán, rivaroxabán, dabigatrán, edoxabán) suelen ser preferibles a warfarina por menor sangrado intracraneal, pero hay que ajustar dosis por edad, peso y creatinina (criterios específicos por fármaco). Las caídas por sí solas rara vez superan el beneficio de prevenir un ictus, según guías ACC/AHA 2023; personaliza el riesgo con escalas CHA2DS2-VASc y HAS-BLED y protege la mucosa gástrica si también hay AINEs o antiagregantes.

Dosis, interacciones y ajustes: reglas que evitan sustos

Ajuste renal: usa siempre un estimado de función renal para dosificar. Para fármacos con ficha técnica basada en aclaramiento de creatinina, calcula Cockcroft-Gault (considera peso ajustado en obesidad y que la sarcopenia puede “normalizar” la creatinina enmascarando filtrados bajos). Si la ficha usa eGFR (mL/min/1,73 m²), apóyate en CKD-EPI. En fragilidad, sé conservador y monitoriza respuesta.

Reglas rápidas por familias:

• Gabapentina/pregabalina: reduce dosis si eGFR <60; vigila somnolencia y mareo.
• Metformina: evitar si eGFR <30; entre 30-45, valorar reducción y seguimiento de lactato si hay factores de riesgo (guías ADA 2024).
• SGLT2 (dapagliflozina, empagliflozina): beneficios en IC y ERC; riesgo de deshidratación e infecciones urinarias; suspende en enfermedad aguda (“sick day”).
• IECA/ARA-II/espironolactona: controla potasio y creatinina 1-2 semanas tras cambios de dosis.
• Enoxaparina: ajustar en eGFR <30. DOAC: seguir criterios de reducción por edad/peso/creatinina (p. ej., apixabán 2,5 mg/12 h si cumple 2 de: edad ≥80, peso ≤60 kg, creatinina ≥1,5 mg/dL).
• Allopurinol: inicia muy bajo (50-100 mg/día) y sube según ácido úrico y función renal para reducir riesgo de hipersensibilidad.

Interacciones que más vemos en mayores:

• Warfarina + antibióticos (macrólidos, metronidazol), amiodarona: INR sube. Revisa INR con más frecuencia.
• DOAC + azoles o inhibidores potentes de P-gp/CYP3A4: aumenta sangrado. Considera ajuste o alternativa.
• IECA/ARA-II + espironolactona + AINE: la “triple amenaza” para el riñón. Evita combinar o monitoriza muy de cerca.
• Lítio + diuréticos tiazídicos/IECA/AINEs: sube litio. Control de niveles y síntomas.
• Simvastatina + macrólidos o jugo de pomelo: miopatía. Cambia a pravastatina o rosuvastatina o suspende temporal.
• ISRS/ISRN + AINEs/antiagregantes: sangrado GI. Añade IBP si el beneficio supera el riesgo.
• Prolongación de QT: macrólidos, fluoroquinolonas, antipsicóticos, citalopram/escitalopram. Si combinas, considera ECG y corrige electrolitos.
• Hiponatremia: tiazidas, ISRS, carbamazepina. Revisa sodio al inicio y si hay caídas o confusión.

Acetaminofén/paracetamol es seguro hasta 3 g/día en hígado sano; en hepatopatía, baja el tope. Evita valproato y amiodarona en hepatopatía significativa. En dolor crónico musculoesquelético, prioriza topicals y ejercicio; deja los opioides como último escalón, y si se usan, sigue la guía CDC 2022 (vigente en 2025): dosis mínima eficaz, reevaluación frecuente, laxante desde el inicio.

Adherencia, deprescripción y cómo hablar del plan con el médico

Lo que mejor funciona en casa es lo más simple. Un único plan visible, pastillero claro y una rutina diaria. Si el plan es complejo y hay deterioro cognitivo, no basta con recordatorios: pasa a sistemas de blíster semanales y apoyo de un cuidador.

Pasos para deprescribir sin sustos:

1. Lista con indicación, objetivo y “tiempo hasta beneficio” de cada fármaco. Si el beneficio tarda años y la expectativa de vida o el objetivo de cuidados cambió, cuestiona su continuidad.
2. Prioriza retirada de alto riesgo y baja utilidad: hipnóticos, anticolinérgicos, duplicidades (dos IBP, dos AINEs), vitaminas sin déficit.
3. Planifica el descenso: benzos/gabapentinoides/ISRS/antipsicóticos se bajan 5-25% cada 1-2 semanas, vigilando síntomas de rebote.
4. Documenta “qué vigilar” (síntomas, signos) y cuándo revertir cambios.
5. Revisa a 2-4 semanas y ajusta la estrategia.

Dolor y sueño, los dos agujeros negros del sobretratamiento:

• Dolor: prueba pauta multimodal (fisioterapia, ejercicio de fuerza, calor local, diclofenaco tópico, acetaminofén, duloxetina en dolor neuropático). Evita meperidina y combinaciones opioide+benzo.
• Sueño: higiene (rutina, luz por la mañana, sin siestas largas), CBT-I si es posible, melatonina 1-2 mg 2 horas antes. Evita difenhidramina “para dormir”.

Cómo encarar la consulta (guárdalo como guion):

• “Para cada pastilla: ¿sigue siendo necesaria? ¿A qué objetivo apunta? ¿Cómo sabremos que ya no hace falta?”
• “Con mi función renal actual, ¿toca ajustar alguna dosis?”
• “Si me vuelvo a marear o caigo, ¿qué debo suspender primero y a quién llamo?”
• “¿Podemos cambiar esta pauta de 3 veces al día por una de 1 vez?”

Vivo en Santa Bárbara y veo a menudo el mismo patrón: añadir para “tapar” un efecto adverso. La respuesta rara vez es otra receta; casi siempre es quitar o simplificar.

Checklists, ejemplos y atajos que ahorran errores

Checklist rápido de seguridad (imprime y marca):

• Tengo una lista única con dosis, horarios e indicación de todos los fármacos y suplementos.
• Tengo programada una revisión de botiquín cada 6-12 meses o tras un ingreso.
• Conozco mis “sick day rules” y las tengo escritas.
• Tengo blíster/pastillero y una rutina diaria; alguien revisa el cumplimiento si hay fallos de memoria.
• He revisado fármacos de riesgo alto: sedantes, anticolinérgicos, AINEs, antipsicóticos.
• Tengo claro qué hacer si olvido una dosis y a quién llamar si hay efectos adversos.

Ejemplo 1 (hipertensión + insomnio): mujer de 78, caída nocturna. Toma zolpidem “a demanda” y doxazosina por la noche. Paso 1: deprescribir zolpidem con retirada gradual + CBT-I; Paso 2: cambiar doxazosina por un antihipertensivo con menor riesgo de hipotensión ortostática; Paso 3: medir presión de pie; Resultado: adiós caídas nocturnas.

Ejemplo 2 (diabetes + ERC estadio 3): hombre de 82, hipoglucemias con glibenclamida. Cambio a DPP-4 ajustado a eGFR, metformina reducida, SGLT2 si eGFR lo permite y hay IC o ERC; educación sobre “sick days”; Resultado: menos hipoglucemias y mejor control.

Ejemplo 3 (dolor crónico): mujer de 85 con tramadol + gabapentina + diazepam. Prioridad: retirar benzo con descenso lento; ajustar gabapentina por eGFR; añadir topicals y fisioterapia; Reevaluar tramadol y pauta laxante. Resultado: menos somnolencia y menos riesgo de caídas.

Atajos/heurísticas:

• Nuevo delirio = sospecha primero fármaco iniciado en las últimas 2 semanas o una interacción.
• Una caída nueva = revisa sedantes, antihipertensivos con efecto ortostático y polifarmacia >5 fármacos.
• Estreñimiento + opioide = receta laxante estimulante (senósidos o bisacodilo) + osmótico (macrogol).
• Presión baja de pie (caída >20 mmHg sistólica) = ajusta diuréticos, alfabloqueantes, tricíclicos.

Citas y respaldo: AGS Beers Criteria 2023; STOPP/START v2; Guía ADA 2024 para mayores; KDIGO 2024 (función renal y dosificación); ACC/AHA 2023 (FA y anticoagulación); CDC 2022 (opioides), todas vigentes en 2025.

Y sí, este artículo está escrito pensando en medicamentos en ancianos y el día a día real en casa, no en un ensayo clínico ideal.

Preguntas frecuentes

• ¿Los suplementos “naturales” cuentan? Sí. Ginkgo, hipérico, cúrcuma, magnesio… pueden interactuar (p. ej., hipérico baja niveles de DOAC). Inclúyelos en la lista.
• ¿Puedo tomar ibuprofeno si uso anticoagulantes? Mejor evitarlo. Si es imprescindible, pauta corta, con IBP y bajo supervisión. Alterna con paracetamol y topicals.
• ¿Se pueden triturar pastillas? Algunas sí, otras no (liberación prolongada, recubrimientos). Pregunta con el nombre exacto o usa formulaciones líquidas/blísteres especiales.
• ¿Alcohol y benzodiacepinas? Mala mezcla: sedación y caídas. Si hay benzo, alcohol = 0.
• Olvidé una dosis, ¿la duplico? Generalmente no. Si faltan pocas horas para la siguiente, sáltala. Ten siempre instrucciones personalizadas por fármaco.
• Mi familiar con demencia está muy agitado, ¿antipsicótico ya? Antes, busca dolor, estreñimiento, infección urinaria, cambios ambientales. Si no hay respuesta y hay riesgo, antipsicótico a la menor dosis y con plan de retirada en 4-12 semanas.
• ¿Las caídas obligan a suspender anticoagulación? No automáticamente. Revalúa riesgo/beneficio. Muchas veces compensa ajustar dosis y proteger el estómago.

Próximos pasos y “modo solución” por escenarios

Si vives solo/a y sientes el plan abrumador:

• Pide al farmacéutico blíster semanal con colores/horas.
• Activa recordatorios en móvil/altavoz inteligente y pega el plan en sitio visible.
• Programa revisión semestral del botiquín.

Si eres cuidador a distancia:

• Exige foto del blíster y del plan semanal; revisa cambios tras consultas.
• Pacta “palabras clave” para detectar delirium o mareos por teléfono.
• Coordina analíticas y citas para no perder ventanas de ajuste.

Tras un ingreso o nueva caída:

• Haz una reconciliación completa: qué se inició, qué se suspendió y por qué.
• Agenda visita de revisión en 7-14 días con lista de dudas.
• Prioriza retirar sedantes y revisar hipotensión ortostática.

Con ERC moderada-severa:

• Revisa cada fármaco con función renal a mano. Si la creatinina bajó por “estar deshidratado”, no te confíes: reevalúa dosis al rehidratar.
• Evita AINEs y contrasta dosis de gabapentina, DOAC, metformina y antibióticos.

Con demencia o fragilidad avanzada:

• Redefine objetivos (confort, movilidad, menos visitas al hospital) y el horizonte de tiempo.
• Deprescribe preventivos de beneficio a muy largo plazo si ya no aportan al objetivo actual.

Si quieres una referencia para tus decisiones, usa este orden mental: 1) ¿Sigue la indicación? 2) ¿Beneficio esperado vs riesgo hoy? 3) ¿La dosis es correcta para riñón/hígado? 4) ¿Interacciones? 5) ¿Plan de salida si no funciona?

Recuerda: las guías ayudan, pero la mejor guía es la persona delante. Ajusta al contexto, prioriza seguridad y funcionalidad, y no temas preguntar por deprescribir. Menos puede ser más.